• 健康保険の資格・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

健康保険 被扶養者異動届

扶養理由書

国民年金 第3号被保険者関係届 （該当）国民年金 第3号被保険者関係届（記入例） （非該当）国民年金 第3号被保険者関係届（記入例）

資格確認書（再）交付申請書 健康保険被保険者証・資格確認書滅失届 資格情報のお知らせ　再交付申請書

任意継続被保険者資格取得申出書

任意継続被保険者　氏名・住所・銀行口座 変更届

任意継続被保険者資格喪失申出書

マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書

給付・請求に関する書式

療養費支給申請書（A3）

療養費支給申請書（はり・きゅう用） 療養費支給申請書（はり・きゅう用）（令和6年10月以降施術分）

療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）（令和6年10月以降施術分）

治療用装具製作指示装着証明書

海外療養費支給申請書

診療内容明細書（様式A、和訳A）

領収明細書(様式B・和訳B）

負傷原因届

派遣・搬送を必要とする意見書

傷病手当金支給申請書（A3）

出産育児一時金・同差額及び同付加金支給申請書①（直接支払制度利用者用）

出産育児一時金・同差額及び同付加金差額支給申請書②（受取代理制度利用者専用）

出産育児一時金等受取代理申請取下書

受取代理人変更届

出産育児一時金・同差額及び同付加金支給申請書③（償還払い専用）

出産育児一時金・同差額及び同付加金支給申請書④（償還払い海外用）

出産手当金支給申請書（A3）

埋葬料（費）支給申請書

健康保険 限度額適用認定申請書 記入例

特定疾病療養受療証交付申請書

第三者の行為による傷病届